اگر به طور ناگهانی شنوایی یک گوش خود را از دست دادهاید، باید بدانید که درمان کاهش شنوایی ناگهانی یک اورژانس پزشکی است و برای جلوگیری از ناشنوایی دائمی، باید در کمتر از ۷۲ ساعت کورتونتراپی آغاز شود. بسیاری از افراد این حالت را با تجمع جرم گوش یا گرفتگی ناشی از سرماخوردگی اشتباه میگیرند و زمان طلایی را از دست میدهند. در این مقاله، پروتکلهای علمی تشخیص، دارودرمانی و اقداماتی را بررسی میکنیم که میتوانند شانس بازگشت شنوایی شما را به حداکثر برسانند.
کاهش شنوایی ناگهانی چیست و چرا یک فوریت پزشکی است؟
کاهش شنوایی ناگهانی حسی-عصبی (SSNHL) وضعیتی است که در آن فرد توانایی شنیدن را به صورت فوری یا طی چند روز از دست میدهد. متخصصان اتولوژی این عارضه را زمانی تایید میکنند که بیمار حداقل ۳۰ دسیبل افت شنوایی را در سه فرکانس صوتی متوالی تجربه کند. این مشکل معمولاً فقط یک گوش را درگیر میکند و منشأ آن اختلال در عملکرد سلولهای مویی حلزون گوش داخلی یا عصب شنوایی است، نه انسدادهای فیزیکی در گوش خارجی.
در مراجعات کلینیکی، بارها با افرادی مواجه شدهام که با فرض کیپ شدن گوش به دلیل تجمع جرم یا عوارض پس از حمام، پیگیری پزشکی را به تعویق انداختهاند. وقتی پزشک با استفاده از دستگاه اتوسکوپ گوش را معاینه میکند و هیچگونه انسداد مکانیکی یا التهاب در پرده گوش نمیبیند، احتمال آسیب به ساختارهای عصبی گوش داخلی پررنگ میشود. آمارها نشان میدهند این عارضه سالانه در حدود ۱ نفر از هر ۵۰۰۰ نفر رخ میدهد و به دلیل مرگ سریع سلولهای عصبی در صورت نرسیدن اکسیژن و جریان خون کافی، یک فوریت پزشکی قطعی محسوب میشود.
علائم هشداردهنده در افت شنوایی ناگهانی
بیمار معمولاً صبح پس از بیدار شدن از خواب متوجه این عارضه میشود، یا ممکن است هنگام استفاده از تلفن متوجه شود صدای فرد مقابل را از یک گوش نمیشنود. این افت شنوایی اغلب به تنهایی رخ نمیدهد و سیستم عصبی گوش با ارسال سیگنالهای دیگر، بروز یک اختلال جدی را هشدار میدهد. شناخت این علائم به شما کمک میکند تا تفاوت بین یک گرفتگی ساده و یک مشکل عصبی را تشخیص دهید:
- شنیدن صدای «پاپ» یا ترکیدن حباب در گوش بلافاصله قبل از افت شنوایی
- احساس پری، سنگینی یا فشار شدید داخل گوش آسیبدیده
- شروع ناگهانی وزوز گوش (Tinnitus) به شکل صدای زنگ، سوت یا همهمه
- بروز سرگیجه، عدم تعادل یا احساس گیجی (نشاندهنده درگیری سیستم وستیبولار)
- حساسیت آزاردهنده به صداهای بلند در گوش سالم یا گوش درگیر
پنجره زمانی طلایی برای شروع درمان
مهمترین عامل در موفقیت درمان کاهش شنوایی ناگهانی، زمان اقدام بیمار است. سلولهای عصبی گوش داخلی بسیار آسیبپذیر هستند و در صورت بروز التهاب یا قطع جریان خون، به سرعت دچار مرگ سلولی میشوند. پزشکان و متخصصان نورواتولوژی تاکید دارند که بیمار باید در کمتر از ۷۲ ساعت پس از شروع علائم، اولین دوز از داروهای کورتیکواستروئید را دریافت کند تا التهاب بافتهای عصبی مهار شود.
مطالعات بالینی معتبر نشان میدهند بیمارانی که در ۳ روز اول درمان خود را آغاز میکنند، تا ۷۰ درصد شانس بازگشت کامل یا نسبی شنوایی خود را دارند. در مقابل، اگر شروع مداخلات درمانی بیش از دو تا چهار هفته به تاخیر بیفتد، شانس اثربخشی داروها به شدت افت میکند و احتمال دائمی شدن ناشنوایی به طرز چشمگیری افزایش مییابد. به همین دلیل، هرگونه افت شنوایی یکطرفه باید تا زمان اثبات خلاف آن، یک اورژانس عصبی در نظر گرفته شود.
آیا دچار افت ناگهانی شنوایی شدهاید؟ زمان طلایی را از دست ندهید
اگر به طور ناگهانی شنوایی یک گوش خود را از دست دادهاید یا صدای زنگ ممتد میشنوید، این وضعیت نیازمند مداخله فوری پزشکی است. تشخیص سریع بین جرم گوش و آسیب عصبی میتواند شنوایی شما را نجات دهد. برای بررسی اورژانسی شرایط خود توسط پزشک متخصص، همین حالا فرم زیر را تکمیل کنید.
"*" زمینه های مورد نیاز را نشان می دهد
روشهای تشخیصی استاندارد در اتولوژی
تشخیص دقیق و زودهنگام، پایه و اساس موفقیت در مسیر درمانی است. هنگامی که بیمار با شکایت افت شنوایی به کلینیک گوش و حلق و بینی مراجعه میکند، پزشک ابتدا باید احتمال وجود عوامل انتقالدهنده (مانند جرم فشرده، عفونت گوش میانی یا پارگی پرده گوش) را رد کند. این مرحله با معاینه فیزیکی و اتوسکوپی انجام میشود. پس از تایید تمیز بودن مجرای گوش خارجی و سلامت پرده تیمپان، ارزیابیهای تخصصیتری برای بررسی عملکرد عصب و حلزون گوش آغاز میگردد.
پزشک برای رسیدن به تشخیص قطعی، مجموعهای از تستهای شنوایی و تعادل را تجویز میکند. این بررسیها به تیم پزشکی کمک میکنند تا شدت آسیب، محل دقیق ضایعه و پیشآگهی درمان را ارزیابی کنند. مراحل کلینیکی معمولاً شامل موارد زیر است:
- تست دیاپازون (تست وبر و رینه): یک روش سریع در مطب برای افتراق بین کاهش شنوایی هدایتی و حسی-عصبی.
- تمپانومتری: برای اندازهگیری فشار داخل گوش میانی و بررسی سلامت استخوانچههای گوش.
- تستهای وستیبولار: در صورت وجود سرگیجه، برای ارزیابی عملکرد سیستم تعادلی گوش داخلی انجام میشود.
- آزمایش خون: جهت بررسی عوامل عفونی، خودایمنی یا اختلالات عروقی که ممکن است عامل بروز حمله باشند.
شنواییسنجی (Audiometry) و تفسیر نتایج
تست ادیومتری یا شنواییسنجی مهمترین ابزار پزشک برای تایید تشخیص افت شنوایی ناگهانی است. در این ارزیابی، شنواییشناس (ادیولوژیست) توانایی بیمار را در شنیدن فرکانسها و شدتهای مختلف صوتی ثبت میکند. اگر نتایج نشان دهند که بیمار حداقل ۳۰ دسیبل افت شنوایی را در سه فرکانس متوالی تجربه کرده است، تشخیص SSNHL قطعی میشود. این تست همچنین به عنوان یک معیار پایه (Baseline) عمل میکند تا پزشک بتواند میزان پیشرفت بیمار را در طول دوره درمان کورتونتراپی اندازهگیری نماید.
بررسیهای تصویربرداری (MRI) برای تشخیص افتراقی
اگرچه بیشتر موارد افت شنوایی ناگهانی، ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص) هستند، پزشک برای رد کردن سایر علل خطرناک، تصویربرداری امآرآی (MRI) با تزریق ماده حاجب را تجویز میکند. هدف اصلی از انجام این اسکن، جستجوی تومورهای خوشخیم عصب شنوایی مانند شوانوم وستیبولار (نوروم آکوستیک) یا بررسی ضایعات سیستم عصبی مرکزی مانند اماس است. نتایج MRI به پزشک اطمینان میدهد که مسیر درمانی انتخابشده کاملاً ایمن و متناسب با شرایط واقعی بیمار است.
پروتکلهای درمانی رایج برای کاهش شنوایی ناگهانی
درمان کاهش شنوایی ناگهانی به زمان شروع درمان، شدت افت شنوایی و شرایط جسمی بیمار بستگی دارد. کورتیکواستروئیدها، به شکل خوراکی یا تزریق داخل پرده گوش، از اصلیترین روشهای درمانی هستند و در برخی بیماران، اکسیژندرمانی پرفشار نیز بهعنوان درمان مکمل استفاده میشود. تشخیص سریع و شروع بهموقع درمان نقش مهمی در افزایش احتمال بازیابی شنوایی دارد.
درمان با کورتیکواستروئیدها (خوراکی و تزریق داخل پرده گوش)
خط اول درمان کاهش شنوایی ناگهانی، استفاده از داروهای کورتیکواستروئید (مانند پردنیزولون یا دگزامتازون) است. این داروها با کاهش سریع التهاب و تورم در حلزون و عصب شنوایی، به سلولهای آسیبدیده فرصت بازسازی میدهند. پزشک معمولاً درمان را با دوز بالای کورتون خوراکی آغاز میکند که طی یک دوره ۱۰ تا ۱۴ روزه به تدریج کاهش مییابد. اثربخشی این روش به شدت وابسته به زمان شروع دارو پس از بروز علائم است.
“Sudden sensorineural hearing loss (SSNHL) is a rapid loss of hearing… Clinicians should initiate corticosteroid therapy in patients with idiopathic sudden sensorineural hearing loss.”
ترجمه: “کاهش شنوایی ناگهانی حسی-عصبی (SSNHL)، افت سریع شنوایی است… پزشکان باید در بیماران مبتلا به کاهش شنوایی ناگهانی حسی-عصبی ایدیوپاتیک، درمان با کورتیکواستروئیدها را آغاز کنند.”
منبع: American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS)
در صورتی که بیمار به کورتون خوراکی پاسخ ندهد، یا به دلایلی (مانند دیابت کنترلنشده یا زخم معده) نتواند کورتون سیستمیک مصرف کند، پزشک روش «تزریق داخل ترشحی» یا کورتونتراپی داخل پرده گوش (Intratympanic Injection) را انتخاب میکند. در این روش، متخصص گوش و حلق و بینی دارو را مستقیماً از طریق پرده گوش به فضای گوش میانی تزریق میکند تا با بالاترین غلظت به حلزون گوش داخلی برسد. این روش به عنوان درمان نجاتبخش (Salvage Therapy) نیز کاربرد گستردهای دارد.
| ویژگیهای درمان | کورتون خوراکی (سیستمیک) | تزریق داخل پرده گوش (IT) |
|---|---|---|
| نحوه مصرف | مصرف قرص در منزل طبق دستور پزشک | تزریق مستقیم در مطب توسط متخصص |
| عوارض جانبی | افزایش قند خون، مشکلات گوارشی، اختلال خواب | احتمال سرگیجه موقت، درد خفیف حین تزریق |
| غلظت دارو در گوش | پخش در کل بدن و رسیدن مقدار محدود به حلزون | تمرکز بسیار بالای دارو دقیقاً در محل آسیبدیده |
| زمان کاربرد | خط اول درمان در روزهای ابتدایی | منع مصرف داروی خوراکی یا عدم پاسخ به خط اول |
درمانهای مکمل و کمکی در اتولوژی
علاوه بر کورتونتراپی، پزشکان در برخی موارد از اکسیژندرمانی پرفشار (HBOT) به عنوان یک درمان کمکی استفاده میکنند. در این روش، بیمار در یک محفظه مخصوص قرار میگیرد و اکسیژن خالص را با فشاری بالاتر از فشار اتمسفر تنفس میکند. این فرآیند باعث افزایش شدید سطح اکسیژن در پلاسمای خون میشود و اکسیژنرسانی به بافتهای ایسکمیک (دچار کمبود خون) گوش داخلی را بهبود میبخشد.
دادههای آماری نشان میدهند که اگر اکسیژندرمانی پرفشار همراه با کورتیکواستروئیدها در همان روزهای ابتدایی آغاز شود، میتواند در بیماران مبتلا به افت شنوایی شدید تا عمیق، شانس بهبودی را حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد افزایش دهد. همچنین داروهای ضدویروس یا گشادکنندههای عروق نیز در گذشته استفاده میشدند، اما امروزه گایدلاینهای معتبر پزشکی، اثربخشی آنها را برای درمان روتین SSNHL تایید نمیکنند.
کاهش شنوایی ناگهانی به مداخله فوری پزشکی نیاز دارد
زمان طلایی برای شروع پروتکلهای درمانی و کورتونتراپی تنها ۷۲ ساعت است. اگر متوجه افت شدید شنوایی در یک گوش شدهاید، هر ساعت تاخیر میتواند شانس درمان را کاهش دهد. همین الان برای بررسی تخصصی و رزرو ویزیت اورژانسی اقدام کنید.
عوامل موثر بر پیشبینی نتیجه درمان
نتیجه درمان کاهش شنوایی ناگهانی در همه بیماران یکسان نیست و به چندین متغیر بالینی بستگی دارد. سن بیمار، وجود بیماریهای زمینهای مانند دیابت و فشار خون، میزان و شکل افت شنوایی در نمودار ادیومتری، همگی در پیشآگهی بیماری نقش دارند. به طور کلی، افت شنوایی در فرکانسهای پایین شانس بهبودی بیشتری نسبت به فرکانسهای بالا دارد.
بیماری را به یاد دارم که پس از یک حمله شدید سرگیجه متوجه کاهش شنوایی یکطرفه شد. وجود سرگیجه معمولاً نشاندهنده درگیری سیستم وستیبولار (تعادلی) گوش داخلی است و نشان میدهد التهاب فراتر از حلزون گوش گسترش یافته است. با بررسی دقیق یافتههای ادیولوژیک، مشخص شد که حضور سرگیجه فاکتور منفی برای پیشبینی درمان محسوب میشود. در چنین شرایطی، پزشک با شفافیت نتایج ارزیابی را تفسیر میکند تا بیمار درک واقعبینانهای از روند طولانیتر بهبودی و نیاز به پیگیریهای منظم داشته باشد.
مراقبتهای لازم پس از شروع دوره درمان
شروع دارودرمانی پایان کار نیست؛ بیمار باید در طول دوره نقاهت استراتژیهای محافظتی خاصی را رعایت کند تا فشار از روی سیستم عصبی گوش برداشته شود. پزشکان توصیه میکنند در این دوران، گوش آسیبدیده و حتی گوش سالم به شدت در برابر صداهای بلند محافظت شوند. استفاده از هدفون یا حضور در محیطهای پر سر و صدا میتواند استرس مضاعفی به سلولهای مویی حلزون وارد کند.
علاوه بر محافظت صوتی، مدیریت استرس، استراحت کافی و در برخی موارد پیروی از یک رژیم غذایی کمنمک برای کاهش فشار مایعات گوش داخلی (آندولنف) توصیه میشود. بیمار باید طبق برنامه زمانبندیشده توسط پزشک، تستهای شنواییسنجی کنترلی را انجام دهد تا تیم پزشکی بتواند میزان پاسخ به کورتونتراپی را ارزیابی کرده و در صورت نیاز، تزریق داخل گوش را به پروتکل اضافه کند.
عوارض عدم درمان به موقع
بیتوجهی به علائم و از دست دادن پنجره زمانی طلایی، تبعات جبرانناپذیری برای سیستم شنوایی فرد به همراه دارد. هنگامی که سلولهای عصبی به دلیل عدم دریافت درمان ضدالتهابی از بین میروند، امکان بازسازی آنها در بدن انسان وجود ندارد. این مسئله باعث میشود افت شنوایی از یک حالت حاد و موقت، به یک معلولیت دائمی تبدیل شود.
عوارض عدم پیگیری و درمان به موقع شامل موارد زیر است:
- ناشنوایی حسی-عصبی دائمی در گوش درگیر و کاهش توانایی جهتیابی صدا
- مزمن شدن وزوز گوش (Tinnitus) که میتواند تمرکز و خواب بیمار را مختل کند
- اختلالات تعادلی مزمن در مواردی که سیستم وستیبولار آسیب دائمی دیده باشد
- کاهش درک گفتار، به ویژه در محیطهای شلوغ و پر سر و صدا
از دست دادن شنوایی یکطرفه تنها یک مشکل فیزیکی نیست؛ بلکه بار شناختی (Cognitive Load) بالایی به مغز تحمیل میکند. فرد برای شنیدن و درک صحبت دیگران باید انرژی ذهنی بیشتری صرف کند، که این موضوع در درازمدت منجر به خستگی مزمن، انزوای اجتماعی و حتی افزایش خطر زوال عقل در سنین بالاتر میشود.
سوالات متداول درباره بازگشت شنوایی
سوال: آیا کاهش شنوایی ناگهانی خودبهخود بهبود مییابد؟
بله، بر اساس دادههای بالینی، بین ۳۰ تا ۶۵ درصد از بیماران بدون هیچ درمانی درجاتی از بهبودی خودبهخودی را در دو هفته اول تجربه میکنند. با این حال، به دلیل ریسک بالای دائمی شدن آسیب در سایر افراد، پزشکان هرگز توصیه نمیکنند بیمار منتظر بهبودی خودبهخود بماند و کورتونتراپی باید فوراً آغاز شود.
سوال: بهترین زمان برای مراجعه به پزشک چه مدت بعد از شروع علائم است؟
بهترین و ایدهآلترین زمان، مراجعه در ۲۴ تا ۷۲ ساعت اول پس از بروز افت شنوایی است. هرچه مداخله درمانی سریعتر آغاز شود، التهاب عصب زودتر مهار شده و شانس بازیابی شنوایی به مراتب بیشتر خواهد بود.
سوال: آیا تزریق کورتون داخل گوش دردناک است؟
پزشک پیش از انجام تزریق، پرده گوش را با استفاده از قطرهها یا کرمهای مخصوص بیحس میکند. بنابراین، بیمار حین عبور سوزن مویی از پرده گوش درد بسیار خفیفی (در حد یک نیشگون کوچک) احساس میکند. شایعترین حس، احساس پر شدن گوش و گاهی سرگیجه گذرا به دلیل همدما نبودن دارو با دمای بدن است.
سوال: آیا استرس میتواند باعث کاهش شنوایی ناگهانی شود؟
استرس به طور مستقیم عامل ایجاد افت شنوایی ناگهانی نیست، اما میتواند با تضعیف سیستم ایمنی بدن و تغییرات در جریان خون مویرگی، زمینه را برای عفونتهای ویروسی یا اسپاسم عروق گوش داخلی (که از عوامل احتمالی SSNHL هستند) فراهم کند.
سوال: تفاوت افت شنوایی ناگهانی با گرفتگی گوش در سرماخوردگی چیست؟
گرفتگی ناشی از سرماخوردگی یک مشکل مکانیکی در گوش میانی (اختلال عملکرد شیپور استاش یا تجمع مایع) است و معمولاً با بلعیدن یا خمیازه کشیدن تغییر میکند. اما افت شنوایی عصبی ناگهانی، درگیری حلزون و عصب است، با تغییرات فشار هوا بهبود نمییابد و اغلب با وزوز بلند یا سرگیجه همراه است.
سوال: چه کسانی بیشتر در معرض خطر ابتلا هستند؟
این عارضه میتواند در هر سنی رخ دهد، اما بیشترین میزان شیوع آن در بزرگسالان بین ۵۰ تا ۶۰ سال مشاهده میشود. همچنین افرادی که دارای بیماریهای قلبی-عروقی، اختلالات خودایمنی یا سابقه عفونتهای ویروسی شدید هستند، در گروه پرخطر قرار میگیرند.
سوال: آیا این عارضه در هر دو گوش رخ میدهد؟
در بیش از ۹۸ درصد موارد، کاهش شنوایی ناگهانی تنها یک گوش (Unilateral) را درگیر میکند. درگیر شدن همزمان هر دو گوش بسیار نادر است و معمولاً نشاندهنده بیماریهای سیستمیک جدیتر، مسمومیت دارویی یا اختلالات خودایمنی پیشرفته است.
سوال: نرخ موفقیت درمانهای دارویی چقدر است؟
موفقیت درمان به زمان مراجعه بستگی دارد. در بیمارانی که در پنجره طلایی درمان کورتونی را دریافت میکنند، حدود ۶۰ تا ۷۰ درصد درجاتی از بازگشت شنوایی را تجربه میکنند. در صورت اضافه شدن تزریق داخل گوشی یا اکسیژندرمانی، این نرخ میتواند در موارد مقاوم بهبود یابد.
منابع علمی جهت مطالعه بیشتر:

علائم هشداردهنده در افت شنوایی ناگهانی

20 پاسخ
وزوز گوش هم میتونه از علائم کمشنوایی ناگهانی باشه؟
بله، وزوز گوش ممکن است همراه با کاهش ناگهانی شنوایی ایجاد شود. اگر وزوز بهتازگی شروع شده و با افت شنوایی همراه است، ارزیابی فوری شنوایی ضروری است.
اگر کاهش شنوایی ناگهانی فقط در یک گوش اتفاق بیفتد، باید همان روز به پزشک مراجعه کنیم؟
بله. کاهش شنوایی ناگهانی، حتی اگر فقط در یک گوش باشد، نیازمند ارزیابی فوری توسط متخصص گوش و حلق و بینی است. تأخیر در بررسی و درمان ممکن است شانس بهبود شنوایی را کاهش دهد.
اگر چند روز از شروع کمشنوایی گذشته باشه، دیگه درمان فایدهای نداره؟
حتی با گذشت چند روز نیز باید در سریعترین زمان ممکن مراجعه کنید. فرصت درمان اهمیت زیادی دارد، اما نمیتوان بدون بررسی گفت که درمان دیگر مؤثر نیست.
برای تشخیص این مشکل فقط ادیومتری کافیه یا باید آزمایشهای دیگه هم انجام بشه؟
ادیومتری برای تعیین نوع و میزان افت شنوایی اهمیت زیادی دارد. بسته به نتایج معاینه و شرایط بیمار، ممکن است آزمایشهای تکمیلی یا تصویربرداری نیز درخواست شود.
ممکنه آدم صبح از خواب بیدار بشه و متوجه بشه یک گوشش خوب نمیشنوه، بدون اینکه قبلش مشکلی داشته باشه؟
بله، افت شنوایی ناگهانی ممکن است طی چند ساعت یا حداکثر چند روز ایجاد شود و گاهی فرد هنگام بیدار شدن متوجه آن میشود. در چنین شرایطی مراجعه فوری اهمیت دارد.
اگه گوش کیپ بشه و صداها رو خفه بشنویم، از کجا بفهمیم جرم گوشه یا کمشنوایی ناگهانی؟
احساس گرفتگی گوش میتواند علتهای مختلفی داشته باشد و همیشه ناشی از جرم نیست. برای تشخیص، معاینه گوش و در صورت نیاز آزمایش شنوایی لازم است؛ بهخصوص اگر شروع مشکل ناگهانی بوده باشد.
آیا استفاده از قطره گوش میتونه کمشنوایی ناگهانی رو درمان کنه؟
خیر، قطره گوش درمان عمومی کمشنوایی ناگهانی نیست. علت افت شنوایی باید مشخص شود و مصرف خودسرانه قطره یا دارو نباید جایگزین مراجعه فوری شود.
درمان کمشنوایی ناگهانی با دارو انجام میشه یا ممکنه نیاز به تزریق داخل گوش هم باشه؟
انتخاب روش درمان به علت، شدت افت شنوایی و زمان شروع علائم بستگی دارد. در برخی موارد از داروهای کورتونی خوراکی یا تزریق داخل گوش استفاده میشود و تصمیمگیری باید پس از ارزیابی تخصصی انجام شود.
کمشنوایی ناگهانی ممکنه بعد از یک سرماخوردگی یا عفونت ویروسی اتفاق بیفته؟
برخی موارد افت شنوایی ناگهانی با عفونتهای ویروسی مرتبط دانسته میشوند، اما هر کاهش شنوایی پس از سرماخوردگی به این معنا نیست. معاینه و آزمایش شنوایی برای تشخیص علت ضروری است.
کمشنوایی ناگهانی ممکنه همراه با سرگیجه و عدم تعادل هم باشه؟
بله، در برخی افراد افت شنوایی ناگهانی با سرگیجه یا اختلال تعادل همراه است. ترکیب این علائم نیازمند بررسی فوری پزشکی است؛ بهویژه اگر علائم عصبی دیگری نیز وجود داشته باشد.